Tgl pengkajian :
Oleh :
Tempat :
MKB tanggal : Jam :
I. DATA SUBJEKTIF
1.1 Identitas
Nama ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
No. telp :
No. Register :
1.2 Keluhan utama :
1.3 Riwayat Menstruasi
Menarche : tahun
Sifat darah :
Siklus : hari
Lama : hari (teratur/tidak)
Warna :
Bau :
Dismenorrhea : (sebelum/selama/sesudah)
Fluor albus : (sedikit/banyak, gatal/tidak)
HPHT :
1.4 Riwayat Obstetri
No.
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
KB
|
Ket
| |||||||||
Suami ke
|
UK
|
Penylt
|
Jenis
|
Penolong
|
Seks
|
BB/PB
|
Hidup/mati
|
Penyu-lit
|
Penyu-lit
|
ASI
|
Metode
|
Penyu-lit
| ||
1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang
Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke..…. Dengan usia kehamilan…....... minggu/…..….. bulan, dengan keluhan pada:
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Riwayat ANC
Tempat :
Sebanyak : kali
Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….......bulan, gerakan terakhir anak dirasakan pada jam…....... WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…...
